La metformina per la prevenzione del rischio del diabete

Ne avevamo già parlato ben 8 anni fa:  curare i livelli di glicemia e ridurre quelli di insulina è assolutamente fondamentale per evitare rischi a 10-15 anni di distanza. Adesso è divenuta certezza. È di fatto uno studio pubblicato su Diabetes Care nel mese di marzo di quest’anno che da chiarezza sull’effetto preventivo dell’uso della metformina in pazienti che in età giovanile/adulta presentino glicemie ai limiti superiori della norma e che presenteranno un rischio di malattia diabetica alto entro i 10-15 anni successivi se non cambiano lo stile di vita e/o non prevengano tali rischi con anche l’uso di metformina. E ad avere i rischi ancor maggiori sono le donne, in specie quelle che abbiano avuto un diabete gestazionale, magari con storia di PCOS e/o di sovrappeso/obesità protrattasi nel corso della gravidanza.
Una storia annunciata diciamo noi di AIGE! una storia che abbiamo già affrontato e discusso con gli specifici suggerimenti clinico pratici già nel 4° corso residenziale AIGE di Firenze (Novembre 2015) dal titolo Obesità e diabete in Ginecologia Endocrinologica: dalla adolescenza alla menopausa avanzata e adesso il tema ritorna ancor più attuale.
Lo studio pubblicato recentemente mette ben in chiaro come l’uso preventivo della metformina in pazienti che ancora non hanno un diabete riduca il rischio di sviluppare diabete di tipo 2 nell’arco di 15 anni, in special modo nelle donne che abbiano un rilievo anamnestico di diabete gestazionale. In pratica da questo studio si ricava un messaggio chiaro e cioè che il beneficio è evidente indipendentemente dall’avere segni di diabete in atto o no.
La cosa su cui dobbiamo soffermare la nostra attenzione è la rilevanza dell’azione preventiva ed il basso costo dell’intervento di prevenzione. Che nella società occidentale moderna si curi poco la qualità alimentare è un dato di fatto ma a peggiorare le cose si sono aggiunte situazioni di eccesso alimentare (in specie in età infantile e adolescianziale) e la poca considerazione sulle semplici regole di prevenzione attraverso gli stili di vita quotidiani.
Lo studio sostanzialmente documenta che l’uso della metformina in persone con un alto rischio (glicemia alta) riduce il rischio di sviluppare un quadro di diabete tipo 2 a pochi anni di distanza. A tutt’oggi la metformina è un farmaco sicuro ed economico, che può dare disturbi gastro-enterici ma solo quando usato ad alte dosi (2-3 gr die) ed è comunque ben tollerato dalla maggior parte dei pazienti. In base a questo studio ed ai molti precedenti che hanno trattato il problema della iperinsulinemia compensatoria del/della paziente obesa, una attenzione dietologica e l’uso di una dosa minima efficace di metformina potrebbe rappresentare la vera soluzione per la prevenzione del diabete. Va ben detto che mentre la prescrizione della metformina è appropriata in caso di diabete, la sua prescrizione in caso di sovrappeso/obesità o solo rialzo glicemico e/o iperinsulinemia senza segni chiari di diabete è considerata off-label.
Ma l’esperienza clinica è ormai consolidata. I ginecologici di tutto il mondo da anni, come il sottoscritto, prescrivono la metformina alle pazienti che chiari segni anamnestici e clinici che possano suggerire il rischio di un diabete in un futuro non lontano. Ovvio che stile di vita appropriato e anche un appropriato ed intelligente uso di integrazione che amplifichi la insulino sensibilità (con inositoli e/o alfa lipoico) sicuramente fanno la loro parte, probabilmente permettendo un uso di dosi di metformina più contenute e meno disturbanti, in specie in chi è francamente obeso.
Sostanzialmente si conferma il detto popolare “siamo ciò che mangiamo”. La scienza ce lo ha confermato evidenziando in modo indiretto come mangiare male per quantità e qualità dei cibi procura dei rischi crescenti di diabete e con questo, entro pochi anni, di avere alterazioni della vista, della funzione renale, della funzione cardiaca e circolatoria, di avere ipertensione con alte probabilità di infarti e/o ictus.
Quale è la morale di tutta questa storia? una sola. La nostra evoluzione è stata quasi esclusivamente di tipo intellettivo più che metabolico negli ultimi 50-60 mila anni. Abbiamo imparato a procurarci il cibo, a conservarlo, a modificarlo per mangiarlo più tardi (un esempio? facendo formaggio dal latte) ma col solo risultato di indurci pian piano a mangiare di più, a stoccare sempre più energie sotto forma di grasso.
A questo la nostra biologia non sa fare fronte … per centinaia di migliaia di anni ha patito la fame e si è organizzata per stoccare quel poco che di eccesso ci fosse stato nella alimentazione … il problema è che oggi mangiamo tutti i giorni e anche troppo ma la abitudine a stoccare il surplus ci è rimasta … questo ci fa aumentare di peso e fa aumentare tutti i tipi di rischi che ben conosciamo.
Direi che non abbiamo molte altre scelte, mangiamo meglio, consumiamo un poco di più e se proprio siamo messi male aggiungiamo col consiglio del medico un po’ di metformina per prevenire ulteriori disastri nel futuro.

Prof. Alessandro D Genazzani

Patogenesi della PCOS: dalle implicazioni metaboliche e neuroendocrine alla scelta del trattamento

{ITA} La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è una condizione eterogenea che interessa il 5-20% delle donne in età riproduttiva. Le caratteristiche comuni di queste pazienti sono la ben nota presenza di un’inappropriata secrezione delle gonadotropine con un aumento della frequenza e dell’ampiezza dei pulse di LH, l’anovulazione e l’iperandrogenismo. Oltre ai ben noti sintomi clinici, la PCOS si caratterizza anche per una serie di problematiche metaboliche come l’obesità e l’iperinsulinemia. Il profilo endocrino di queste pazienti si caratterizza dunque per modificazioni profonde a livello centrale e periferico indotte dal peso, dall’iperandrogenismo e dall’insulino-resistenza. 
Una review recente, ha ipotizzato un’origine primariamente neuroendocrina della PCOS: in particolare, dal momento che l’iperandrogenismo è presente nel 60% delle pazienti PCOS, sono stati valutati gli effetti di elevati livelli di androgeni sull’organismo. Ciò che emerge maggiormente è il ruolo che gli androgeni svolgono a livello centrale nello sviluppo e nella patogenesi delle caratteristiche tipiche della PCOS, anche se ovviamente rimane da determinare in che modo nell’uomo l’esposizione prenatale agli androgeni moduli e modifichi i circuiti che controllano l’ipotalamo. Sono scarsi invece i dati a nostra disposizione relativi a mutazioni genetiche direttamente collegati all’insorgenza di PCOS. L’eziologia dell’iperandrogenismo ovarico disfunzionale resta certamente multifattoriale. Di fatto la PCOS sembra insorgere dall’interazione tra svariati fattori genetici ed ambientali: tra i fattori ereditari includiamo l’iperandrogenismo, l’insulino-resistenza e difetti di secrezione dell’insulina, mentre tra i fattori ambientali si annoverano l’esposizione in epoca prenatale ad un ambiente iperandrogenico, la ridotta crescita fetale (IUGR), l’obesità acquisita. 

Il management dell’infertilità nella paziente PCOS si avvale di numerose strategie terapeutiche tra cui la modificazione dello stile di vita, la chirurgia bariatrica, la Metformina, il Clomifene citrato, il Letrozolo, il drilling ovarico, gonadotropine ed IVF e numerosi prodotti integrativi tra cui inositoli e acido alfa-lipoico. In questa review analizzeremo le ultime novità in merito alla patogenesi della PCOS con la grande eterogeneità delle manifestazioni cliniche e delle implicazioni metaboliche. 

{ENG} Polycystic ovary syndrome (PCOS) is an heterogeneous condition that involve between 5-20% of childbearing age women. Common characteristics of these patients are the presence of an inappropriate pulsatile secretion of LH, anovulation and hyperandrogenism. In addition to the clinical symptom, PCOS is characterized also for metabolic problems as obesity and hyperinsulinemia. Endocrine profile of these patients is marked for deep modifications at central and peripheral level induced by weight, hyperandrogenism and insulin-resistance.

A recent review focused on neuroendocrine origin of PCOS and on the role of hyperandrogenism since this is present in 60% of PCOS patients. The role of the androgens is central in the development and in the pathogenesis of the typical characteristics of PCOS, even if it remains to be determined in which way in human the prenatal exposure to androgens modulate and modify the circuits that control hypothalamus. Aetiology of the dysfunctional ovarian hyperandrogenism is multifactorial. It seems that PCOS could onset between the interaction of different genetic and environmental factors: among genetic factors we include hyperandrogenism, insulin-resistance, defects of insulin secretion, while between environmental factors we find the exposure during the prenatal life to hyperandrogenism, a reduced fetal growth (IUGR), an acquired obesity. 

Management of the infertility in PCOS can be performed using various therapeutic strategies as the modification of lifestyle, bariatric surgery, Metformin, Clomiphene citrate, Letrozole, ovarian drilling, gonadotropins, IVF and many supplementary products as the inositol and alpha-lipoic acid.

The present review will try to disclose PCOS pathogenesis and its great heterogeneity of the clinic manifestations and of the metabolic implications.

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Invecchiamento e funzioni cognitive


Andrea R. Genazzani Invecchiamento e funzioni cognitive – Il Prof. Andrea R. Geanazzani ci parla di come l’invecchiamento condiziona la funzione cognitiva e delle misure preventive da mettere in opera.

Video realizzato durante il 2° Congresso AIGE