Che la PCOS sia una sindrome complessa, piena di aspetti confondenti e molto insidiosi è ormai cosa nota a tutti i clinici, sia che siano ginecologi, endocrinologi o medici di famiglia. La PCOS il più delle volte è diagnosticata abbastanza tardivamente, dopo un lungo peregrinare da uno specialista all’altro, solo e soltanto quando finalmente qualcuno si mette in modo attento a valutare la paziente sul piano clinico e laboratoristico.
Uno degli aspetti che risulta da studi attenti della Endocrine Society è che queste pazienti per colpa dei loro disturbi (anovulazione, aspetto PCO delle ovaie, iperandrogenismo) risultano più “stressate” di qualunque altra paziente ginecologica e che il più delle volte hanno una interazione negativa col medico fino ad abbandonarlo per cercarne un altro.
Il dato importante è che la PCOS è veramente una sindrome in piena regola, legata ad un mix di alterazioni e disfunzioni che interessano a quasi tutti i livelli le funzioni neuro-endocrine, endocrine, neuro-psichiche della paziente.
Di fatto tutti sappiamo quanto sia reattiva la ghiandola surrenale alle situazioni di disagio e quanto rapida essa sia a dismettere cortisolo assieme ai suoi precursori per farci adattare alla situazione avversa. Le pazienti PCOS è noto ormai che sono con una ghiandola surrenale già di base più reattiva e che oltre a un cortisolo più rapido a salire, hanno anche alti altri androgeni come l’androstenedione, il 17OHP e il DHEA/DHEAS.
Questo evento di maggiore suscettibilità della risposta surrenalica è acuito proprio per la loro situazione di non trovare facilmente una soluzione al loro problema per cui il loro stress innesca sempre più la secrezione di androgeni surrenalici. Questo, in parte, spiega il non perfetto effetto anti androgenico delle pillole contraccettive, in specie quelle che hanno i 7 gg di sosta, perché l’inibizione estro-progestinica (da feed-back negativa) blocca l’ovaio ma non la surrene, tanto meno durante la fase di sosta ciclico per la mestruazione.
Di fatto, non a caso, si è evoluto il concetto di poter frenare la iperattivazione surrenalica in queste particolari pazienti PCOS con basse dosi di desametazone (DXM) assunto alla sera, per qualche mese, giusto il tempo di dare un freno agli androgeni surrenalici permettendo un migliore effetto ipo-androgenico ovarico grazie al contraccettivo. Quando dopo 3-4 mesi il DXM è sospeso, la pelle ed i segni da iperandrogenismo sono spesso esauriti e la visione dei buoni risultati sicuramente riduce ansia e stress alla paziente ripristinando una funzione surrenalica normale oltre che un atteggiamento più positivo.
Il punto purtroppo è che la PCOS è una sindrome e essendo tale combina aspetti assai vari anche inerenti altre situazioni come quella metabolica. È ormai ben noto che avere obesi in famiglia, mangiare male (troppi carboidrati, dolci, sostanze zuccherine) e fare poca attività fisica certamente non aiuta specialmente in età infantile e/o adolescenziale. Prendere peso durante l’infanzia innesca una obesità iperplastica ed ipertrofica, cioè troppe cellule adipose e troppo piene di grasso, mentre acquisire il sovrappeso o l’obesità dopo la pubertà induce solo un situazione ipertrofica, con aumento del contenuto di grasso nelle cellule ma non aumento del numero delle cellule adipose. Certamente meglio quest’ultimo ma essere sovrappeso o obesi non va comunque bene. L’aumento della massa del tessuto adiposo induce una “sordità” al segnale di stimolo della insulina per cui per superare la sordità il povero pancreas iperproduce insulina. Ecco quindi l’iperinsulinemia compensatoria che ne deriva.
Certamente a tutti è chiaro cosa la paziente deve fare: deve perdere peso curando l’alimentazione, faacendo moto e forse assumendo qualcosa che la aiuti a ripristinare una insulinemia normale. Tutto vero ma si deve prestare attenzione o si rischia di fare i conti senza l’oste.
La nostra biologia, come in precedenti editoriali ho già avuto modo di dire, è cresciuta negli ultimi 100mila anni adattandosi agli stenti ed alla fame. L’uomo di Neanderthal e poi il Sapiens e poi il Sapiens Sapiens, pur con tutta la loro abilità non riuscivano certamente a mangiare più di 1 o 2 volte a settimana e la loro alimentazione era per l’80% fondata su carne e qualche vegetale/seme/frutto. Certamente non pane lievitato o biscotti o bibite o merendine,o happy hour.
L’organismo umano fin da quei tempi ha sviluppato la capacità a metabolizzare i pochi zuccheri assunti e poi distribuiti nel sangue in modo da usarne pochi subito e a stoccarne il più della quantità nel fegato (glicogeno) o nel tessuto adiposo, per scorta, per i momenti (frequenti a quei tempi) di magra ma oggi non è più così.
Siamo abituati a mangiare spesso, troppo e spesso. E con l’evoluzione della società mangiamo oggi cibi troppo ricchi di zuccheri e ci muoviamo assai meno di prima. Questo ha sviluppato non solo il sovrappeso o l’obesità crescente ma l’evoluzione di una malattie silenziosa e letale che è il diabete.
L’ISTAT ha recentemente fatto sapere che un cittadino su 4 ha un serio rischio di diabete e non lo sa.
Il punto adesso è che avere qualcuno in famiglia (parenti di primo grado) col diabete di tipo 1 o 2 è un forte elemento induttore alla PCOS. Studi recenti hanno ormai chiaramente dimostrato che il 50-70% delle pazienti PCOS sono in sovrappeso o obese e che il 50% ha in famiglia un genitore e/o uno o più nonni che sono diabetici.
Queste pazienti PCOS con familiarità diabetica sono quelle che stentano con la semplice pillola a risolvere i loro problemi perché certamente il contraccettivo non ha effetti sul controllo metabolico insulinico o sugli eventuali difetti metabolici ad essa correlati. E’ infatti rilevante sapere l’anamnesi di queste pazienti.
L’uso della metformina è stato una svolta per queste pazienti. Il controllo della iperinsulinemia è l’elemento essenziale assieme ovviamente alla alimentazione “no carb” (no amidi come pane, pasta, pizza a cena) e con più proteine. Ma l’elemento aggiuntivo sono state le integrazioni e l’introduzione dell’uso clinico degli inositoli. Ormai tutto si sa degli inositoli e ormai si sa quanto la presenza di un parente diabetico condizioni le sintesi endogene e l’uso degli inositoli. La parentela diabetica riduce nelle pazienti PCOS le conversioni endogene dal mio-inositolo a d-chiro-inositolo che sono parte integrante del secondo messaggero, quello endocellulare, del segnale trasmesso dalla insulina una volta che si è legata al suo recettore di membrana. Anche l’acido lipoico ha una storia simile ed è coinvolto in modo indipendente dagli inositoli nel controllo del trasporto endocellulare del glucosio. La parentela diabetica induce una genetica riduzione della sintesi di acido lipoico nel mitocondrio e quindi incrementa la situazione iperinsulinemica.
Se manca una efficace trasduzione del segnale, l’insulina non trasmette un segnale efficace e la sua produzione aumenta. Ecco perché l’accorpamento di dieta, moto e integrazione con inositolo e/o acido lipoico è stata riportata essere una strategia terapeutica che molto coadiuva il controllo della iperinsulinemia e migliora col metabolismo anche il peso corporeo.
Da quanto su detto è ben chiaro che la PCOS non è un disturbo semplice che esordisce dopo il menarca e che va zittito con un contraccettivo. È piuttosto evidente che è un disturbo che nasce con un non adeguato controllo della massa corporea indotto da fattori endocrino-metabolici, neuro-endocrini (stress) oltre che da fattori di predisposizione genetica.
Il vero punto da ricordare sempre e da segnalare alle pazienti è che la PCOS predispone nel tempo alla comparsa del diabete, o a gravi problemi nel caso insorga una gravidanza. La PCOS è una sindrome complessa che corrode le arcate dei ponti della buona salute e mina la salute fino ad essere un trigger di patologie gravi dell’età adulta.
Se la PCOS la si riscontra in una adolescente il controllo del peso è essenziale al pari di controllare le iperinsulinemia con ipoglicemizzanti e/o integrazioni specifiche. Certo è che a queste strategie terapeutiche, anche in età adulta, si possono aggiungere contraccettivi e farmaci anti-androgenici per superare specialmente lo scoglio estetico della PCOS.
Dobbiamo essere molto attenti, dobbiamo ben studiare queste pazienti PCOS, l’obbiettivo è essere efficaci per rimetterle in carreggiata. Molto dipende da noi se queste pazienti otterranno miglioramenti, godranno di buona salute e saranno in grado di fare figli.
Prof. Alessandro D Genazzani