Ricordo ancora con un certo disagio gli anni dopo il 2002 e 2003 quando i risultati del Million Women Study e del WHI determinarono in modo assolutamente drastico l’atteggiamento nei confronti della terapia sostitutiva. Dare una terapia ormonale alle donna in menopausa era stato considerato pericoloso. Eppure non tutti erano convinti di questo. Eppure non tutti hanno avuto così tanto timore di fare una verifica. E infatti la scienza ha ancora una volta dimostrato che solo dalla verifica dei dubbi si arriva alla probabile verità.
Nell’editoriale del Bollettino del Gennaio 2012 avevamo portato avanti la convinzione che non tutto fosse “male”, che gli estrogeni avessero comunque un loro ruolo positivo, anche dopo il sovrapporsi della menopausa all’evento biologico dell’invecchiamento femminile (1). Il cervello, il cuore così come molti altri organi o simbiosi funzionali di molti di loro, come il metabolismo, hanno bisogno degli estrogeni e dei loro effetti quali di lubrificazione funzionale su molti organi e tessuti. Pareva questa una visione, una sorta di incredibile situazione, quasi paradossale ma essenzialmente vera. Gli estrogeni servono, ancor più quando vengono meno.
Incredibile ma vero il senso del ruolo degli steroidi sessuali ha cominciato a rendersi intuibile, anche se non del tutto chiaro (2).

C’era e c’è un senso certamente nel fatto che le donne abbiano praticamente pochi problemi finchè non calano e si azzerano gli steroidi ovarici. Guarda caso, in assenza di predisposizioni genetiche, la funzione cardiaca, il controllo della pressione arteriosa, il metabolismo, le funzioni cognitive, il tono dell’umore si deteriorano con la menopausa e durante la post menopausa, cioè quando nel plasma si arriva allo “zero” biologico, cioè al livello estrogenico così basso da non determinare più alcun effetto su nessun organo. Quando questo zero si materializza, allora inizia la degradazione funzionale e quindi la corsa verso la disfunzione e il danno.
Ma certamente su questo scenario non è calato il sipario di chi si arrende e i dati clinici hanno portato a proporre e suggerire scenari terapeutici rassicuranti proprio nell’uso della terapia estro progestinica tra perimenopausa e menopausa. Era questione di sapere cogliere il momento giusto! Di saper fare la scelta e la mossa al momento propizio! C’era chi lo aveva previsto, c’era chi lo aveva presupposto (3). Se gli estrogeni hanno un senso biologico di protezione, devono averlo anche quando per decadenza biologica e invecchiamento vengono meno. In pratica se questo crollo si lega alla involuzione di un organo, cioè l’ovaio, forse sostituendone i suoi prodotti funzionali (gli steroidi sessuali) con una dose adeguata si può non indurre un crollo organico di una intera biologia al femminile.

Di fatto la strategia proposta era semplice: siamo prossimi alla menopausa? allora intercettiamo le alterazioni ormonali e interveniamo per tempo con quote idonee di terapia sostitutiva ormonale (TOS). E questo con eleganza lo ha dimostrato il gruppo di Schierbeck et al (2) che per fortuna non è rimasta una voce singola. Pochi mesi or sono la endocrine Society ha pubblicato sul numero di Dicembre 2015 un brillante lavoro di review e meta-analisi che pone certamente le basi chiare di un nuovo modo di pensare della terapia sostitutiva! Benkhadra K, et al (4) con una approfondita analisi dei lavori degli ultimi anni (ben 43 selezionati su 2244) hanno portato chiare evidenze che “la terapia sostitutiva non peggiora il rischio di morte per malattia cardiaca e/o cancro”. La meta-analisi ha inoltre dimostrato che quando la TOS era iniziata presto, alla insorgenza cioè dei sintomi menopausali, si aveva niente meno che una riduzione della mortalità fino al -30% (4).
Un momento nuovo si apre quindi davanti a noi, un momento che forse stende un velo nebbioso su quanto di negativo ci ha pervaso di certi studi del WHI. Forse stiamo per tornare sulla strada giusta, dell’equilibrio e della giusta determinazione, del giusto ed adeguato uso della TOS per il mantenimento della buona salute, se proprio ancora non si può dire per la prevenzione delle malattie.
Ma questo non è forse tutto! anche la terapia contraccettiva potrebbe avere un senso ed un ruolo positivo al di la dell’effetto contraccettivo per cui è assunta. Di questo molti si sono occupati per capire e per valutare se c’è un valore aggiuntivo al semplice blocco funzionale dell’ovaio. E forse questo ruolo c’è davvero, molti studi pare suggerirlo in modo importante. Di questo tratta la mini review che vi proponiamo e certamente incontrerà il vostro interesse.

Alessandro Genazzani
Presidente AIGE

Referenze

1. Editoriale. Genazzani AD. Bollettino di Ginecologia Endocrinologica 1: 2012
2. Schierbeck, L. L. et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ 345, e6409 (2012)
3. Genazzani, A. R. & Simoncini, T. Timing is everything. Gynecol. Endocrinol. 23, 1–4, 2007
4. Benkhadra K, et al Menopausal Hormone Therapy and Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis J Clin Endocrinol Metab 100: 4021–4028, 2015