Fa piacere rendersi conto che l’istituzione pensa ai cittadini e che lo fa cercando di rendere i cittadini ed i medici più attenti e responsabili. Ma certe volte si può esagerare, o meglio, si può cercare di rendere così larga e vasta la platea di attenzione da far sembrare sciocchi o ottusi gli operatori del settore. E non sempre si facilita il lavoro dei ginecologi ! Mi riferisco a quanto molti di noi medici hanno ricevuto per posta nelle settimane scorse, ovvero una decina di pagine di note e di informazioni sui contraccettivi ormonali a cura della AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco). Le pagine che ci sono state recapitate sono specificamente mirate a come si danno i contraccettivi di tipo ormonale, cioè quelli che contengono estrogeni e progestinici. Lo scopo di tali note è di portare all’attenzione dei medici come la prescrizione dei contraccettivi possa essere in certi casi foriera di gravi problemi, ovverosia le tromboembolie venose (TEV).

Oggettivamente utile ma queste pagine hanno generato un poco di scompiglio ed agitazione in chi non ha familiarità coi contraccettivi ormonali A chi direte voi ? non certo a noi ginecologi, anzi, queste note hanno avuto l’effetto opposto in chi opera nel rispetto della salute della donna. Il ginecologo ha effettivamente sorriso sfogliando le check list su come selezionare la paziente da “pillola si” o “pillola no”. Lo scompiglio è stato più tra le pazienti che spesso hanno avuto il dubbio se la loro “contraccezione” era quella giusta e se il loro ginecologo aveva scelto bene o no. Non poche hanno chiesto chiarimenti e non sempre al ginecologo ! L’AIFA con molta solerzia specifica l’importanza della prevenzione della TEV e elenca ogni possibilità di rischio: obesità, diabete, fumo, sedentarietà, viaggi lunghi e altro ancora , ma ci si rende conto sfogliando le pagine che ciò che è scritto e suggerito come modus facendi noi ginecologi lo applichiamo e lo facciamo da sempre ! ebbene si, nella nostra pratica quotidiana da sempre chiediamo e parliamo alle nostra pazienti per avere certezze sulla loro salute e su cosa sia meglio per loro. Sicuramente siamo i professionisti che prestano più attenzione alla salute della donna di tanti altri. Di fatto è il ginecologo che si preoccupa di prescrivere il contraccettivo “giusto” alla paziente, previa valutazione clinica e laboratoristica. Quest’ultima è certamente rilevante al pari della valutazione dello stato di salute. Sono ormai anni che fare esami della coagulazione al momento della scelta e prescrizione del contraccettivo previene scelte erronee. Mi riferisco alla ricerca dei segni laboratoristici della Sindrome di Leyden per esempio. Fare un emocromo con piastrine assieme a APCResistance, Prot S, PT, PTT è utile avere precisi indizi sulla presenza o meno (su base congenita) di un rischio di trombosi venosa. A questo si deve aggiungere il rischio clinico, cioè quello legato a come sta la paziente : è diabetica? è obesa ? prende altri farmaci ? il ginecologo a questo presta molta attenzione da sempre e su questo fonda le sue scelte, consigliando il contraccettivo più adatto per bocca, per via transdermica o per via vaginale. Spesso però il problema non è la scelta del contraccettivo da parte del ginecologo, è la sua sostituzione. Che vuol dire ? prescriviamo il contraccettivo A e spesso è sostituito con quello B o C perché di minor costo o perché generico. Non sempre hanno gli stessi principi attivi e componenti ed è allora che il rischio si innesca. Nessuno vuol fare polemica con l’AIFA o con i medici generici o i farmacisti. Penso che si debba dare più credibilità ai professionisti della salute della donna, cioè ai ginecologici. I fogli che AIFA ha inviato forse andavano inviati ai medici di famiglia che spesso prescrivono le pillole (anche un po’ a caso) o sostituiscono quelle prescritte dai ginecologi con altre meno costose e di fascia B. Fa piacere comunque vedere che ci si preoccupa delle salute del cittadino e delle donne in particolare ma non è elegante vedere recapitare le istruzioni sulla prescrizione dei contraccettivi a chi lo fa con la massima attenzione da anni, quasi fossimo comunque poco capaci o attenti. A sostegno di questo voglio precisare che hai corsi sulla contraccezione, sulle pillole, si iscrivono praticamente solo i ginecologici, altre categorie di medici non se ne vedono ….. e non sono certo corsi esclusivi o riservati a pochi. Resta comunque il fatto che il praparato contraccettivo ormonale ha una sua estrema importanza, è fondamentale che non lo si demonizzi e che nemmeno si spaventino i medici possibili prescrittori con “check list”, elenchi di donne a rischio e quanto altro. Molti ma forse non tutti sanno che l’uso del preparato contraccettivo ha molte positive utilità e pregi che esulano dal semplice impedire la gravidanza indesiderata. Le donne che assumono il contraccettivo hanno comunque un rischio di malattia e di morte certamente più basso di chi fuma …. ma hanno anche una più bassa incidenza di malattia di natura oncologica, metabolica, vascolare (1) oltre che essere utilissimi per ristabilire equilibri ormonali come nei casi di iperandrogenismo, di anovulazione che condizionano le funzioni cognitive e comportamentali, come per la PMS e PMDD, la capacità riproduttiva in genere, per eliminare le cisti ovariche su base disfunzionale (2). Insomma c’è molto di positivo nei contraccettivi e nel loro uso e la letteratura scientifica lo ha dimostrato. Penso che non ha molto senso e non convenga spaventare non solo le donne ma anche i medici sul rischio del TVE che comunque già a detta dell’AIFA “ è basso e, quindi, l’attenzione è volta a garantire che si ricevano informazioni utili su questo rischio” … in pratica sembra quasi che spaventare è il metodo per richiamare attenzione sulla loro prescrizione e uso … sapendo poi che la stessa AIFA dice che “se avete assunto finora il vostro contraccettivo ormonale combinato senza alcun problema, non vi è alcun motivo di interromperne l’assunzione sulla base di questa rivalutazione. Se avete domande o dubbi, parlatene con il vostro medico al prossimo appuntamento ma nel frattempo continuate ad assumere il vostro contraccettivo ormonale combinato. Si ricorda che sospendere improvvisamente l’assunzione di un contraccettivo ormonale combinato può provocare gravidanze indesiderate” …. fantastico, prima spavento tutti poi vi consiglio di continuare a prenderla …. potreste avere una gravidanza indesiderata ! Non so a che prò si sia arrivati a questo ma certo è che noi ginecologi le pillole estro-progestiniche le sappiamo prescrivere, sappiamo valutare le pazienti e sappiamo scegliere i componenti utili per la paziente che ci sta davanti. E le continueremo a prescrivere quando richieste o quando riterremo che sono di utilità clinica. Prima di lasciarvi, per chi fosse interessato, vi ricordo che l’AIGE con i suoi Corsi provvede ad una specifica preparazione del personale medico (sia ginecologo che non ginecologo) su molti temi, anche quello contraccettivo ! il prossimo è dedicata alla Ginecologia Endocrinologica dalla pubertà alla vita fertile e si terrà a Firenze nei giorni 21 e 22 Novembre 2014, non perdetelo!

Prof. Alessandro D Genazzani

Referenze

1. D. Cibula, A. Gompel, A.O. Mueck, C. La Vecchia, P.C. Hannaford , S.O. Skouby , M. Zikan, L. Dusek. Hormonal contraception and risk of cancer. Human Reproduction Update, 16: 631–650, 2010
2. A Schindler. Non contraceptive benefits of hormonal oral contraceptives. Int J Endocrinol Metab 11: 41-47, 2013