Quale è il problema? niente figli? no problem! la PMA (Procreazione Medicalmente Assistita) risolve tutto. Questo è l’aforisma del momento, certamente quello di cui si sono convinte le tante, tantissime donne che procrastinano il momento della loro prima gravidanza perché tanto “ se spontaneamente non arriva ci sarà sicuramente qualcuno che il figlio mi aiuterà a farlo arrivare”.
Il guaio è che la erronea idea di essere padrona di decidere quando fare un figlio nasce dalla crescente convinzione che i centri di PMA possono fare di tutto a tutti. E’ certamente questa convinzione che ha favorito il sorgere di tante attività professionali in ambito di procreazione assitita disseminate non solo in tutta l’Italia ma anche all’estero. I centri di PMA si dedicano a tutte le tecnologie per le induzioni e, dopo il pick-up, a quelle per la fecondazione e per il transfer dell’embrione. Non è certo poco! è difficile quindi pensare che nei centri di PMA ci sia anche il tempo di studiare e curare le pazienti prima di sottoporsi ai cicli di stimolo.

Per gli interessi endocrinologici e ginecologici assai spesso ho a che fare con coppie che cercano una gravidanza, anche da molti anni, tanto da essere ai limiti del tempo utile, cioè poco lontani dai fatidici 40 anni. Tipicamente queste coppie giungono alla mia attenzione perché a qualcuno è venuto il sospetto che forse ci potrebbe essere un qualche problemino nella sfera endocrina del controllo della funzione ovarica. Francamente è la scoperta dell’acqua calda. Ritengo che il sospetto di un qualche problema endocrino-metabolico debba essere sempre preso in considerazione ogni qualvolta in una coppia sia l’aspetto maschile che la pervietà delle tube sono assolutamente ottimali.
Come recentemente stressato sulla rivista della Endocrine Society “Endocrine News” (Maggio 2013) (1), quello che nei ginecologi spesso manca è la voglia di fare i dottori, cioè di porre una indagine clinico-anamnestica alla base delle successive scelte. Niente figli? no problem, induciamo l’ovulazione poi vedremo! eppure basterebbe chiedere e indagare su come “funziona” quella donna che forse molti nodi verrebbero al pettine ben prima dei fallimenti (per altro costosi) dei cicli di induzione e di pick-up degli ovociti.

La stragrande maggioranza delle donne che arrivano ai centri di PMA – dice il Prof. Coddington della Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, USA (1) – hanno varie combinazioni di sintomi tra cicli mestruali irregolari, ovaio con aspetto policistico (che non vuol dire sindrome dell’ovaio policistico!), sovrappeso o magari magrezza, iperandrogenismo clinico con acne e/o irsutismo o magari tiroidi sballate. Tutti segni ben chiari che ci sono dei “disordini” endocrini, un disequilibrio che certamente all’organismo impedisce di ben gestire il controllo della corretta evoluzione del ciclo ovarico.
La cosa buffa è che nella stragrande maggioranza di questi casi viene deciso di tentare qualcosa di ambulatoriale, tipo con il clomifene citrato, e se va male il passo successivo è di mandare la paziente certamente in un centro di PMA. Sostanzialmente il ginecologo classico non si pone il problema di studiare la paziente, di valutare quali irregolarità endocrine e/o metaboliche ci possono essere. E le cose spesso non si migliorano andando in un centro di PMA dove non si ha il tempo di studiare nessuno, tanta è la furia delle pazienti di provarci e del centro di smaltire la lista di attesa.

La biologia umana, come per tutti i mammiferi segue regole assai precise. La sopravvivenza della specie dipende dalla sopravvivenza e dalla capacità riproduttiva di ogni singolo elemento della specie. Se nella specie ci sono migliaia, milioni o miliardi di individui, la sopravvivenza della specie potrà dipendere solo da quegli individui che hanno una biologia in perfetto equilibrio, per chi non ce l’ha, la biologia impedisce la possibilità di ovulare e/o di avere l’annidamento di un embrione. Quindi niente figli per quella donna, li avrà qualcun’altra.
E non pensate che questa sia pura cattiveria. La nostra biologia non è cambiata di nulla negli ultimi 10mila anni, ci si è modificato un poco lo sviluppo della corteccia cerebrale, siamo più intelligenti, più evoluti d’intelletto ma le funzioni primarie tra cui la capacità riproduttiva seguono ancora regole antiche, direi preistoriche.

Chi disse “siamo ciò che mangiamo” non aveva certo sbagliato. E’ stata una intuizione assolutamente giusta! il mondo endocrino e quello metabolico sono in perfetta connessione. Eccesso o difetto alimentare, malattie metaboliche, disfunzioni endocrine anche indotte dal mondo esterno (come lo stress dovuto allo sport o a condotte alimentari anomale) operano controlli che impediscono dalla semplice produzione delle gonadotropine alla realizzazione dell’ovulazione fino all’eventuale impianto dell’embrione nell’utero. Il perché è semplice. La natura, la nostra biologia non può permettere che parta una gravidanza in una donna che non ha i minimi requisiti di una buona funzione endocrina-metabolica. Il rischio sarebbe di perdere non tanto la gravidanza (aborto spontaneo) ma addirittura la madre e con lei il feto se la gravidanza progredisse in una donna con problemi metabolici o peggio con mancanza di cibo. Un esempio? pensiamo alle gravidanze nelle donne obese che sono col più alto rischio di diabete gestazionale, ipertensione, sindrome HELP, gestosi, parto prematuro, ed altro ancora. Questi sono eventi che la medicina oggi conosce e che cerchiamo di contrastare ma sono eventi la natura ha sempre conosciuto da migliaia di anni e che ha sempre cercato di evitare con un strenua opposizione all’ovulazione e all’eventuale impianto dell’uovo fecondato. Guarda caso, sono queste una delle tante tipologie di donne che non riescono ad avere figli e che giungono poi ai centri di PMA.

In pratica il mondo delle donne che cerca una gravidanza si divide in due grossi gruppi: quello delle donne che aspettano (e che intanto invecchiano) e quelle che ci provano senza successo a causa di problemi endocrino-metabolici mai risolti, e nel tempo rischiano di diventare attempate. Tutte giungono poi ai centri PMA ed è qui che con alterne fortune si sottopongono ai vari tentativi. Se solo queste donne fossero state studiate prima correggendo qualche disfunzione o oliando qualche ingranaggio ormonale, si sarebbe probabilmente potuto aiutare a coronare il loro sogno abbattendo le alte percentuali di fallimenti.

Le pazienti devono essere valutate da un punto di vista endocrino-ginecologico, banali esami, monitoraggio del ciclo ovarico, della qualità ormonale che guida l’ovulazione, del mondo metabolico col controllo del peso e della qualità della alimentazione. Insomma si deve fare un inquadramento endocrino-ginecologico, impostato sulla clinica e la anamnestica, cercando di capire o interpretare la biologia e quali aspettative essa ha per quella paziente. Si si procede così le probabilità di successo sono certamente superiori alla media. Questo è ciò che la Ginecologia Endocrinologica vuole promuovere, una abilità clinica aggiunta a quella del ginecologo per aiutare a risolvere problemi spesso non facili e cho sono spesso sottostimati o non considerati.